Revisión de Literatura

Por definición el fenómeno avulsion es cuando el diente es desplazado totalmente para fuera de su alveolo. Clínicamente, el alveolo esta vacío o hinchado por coágulo, la imagen radiográfica muestra el alveolo vacío; el alveolo podrá presentar líneas de fractura. La avulsion dentaria es un episodio mas o menos frecuente en niños, en atletas y hasta en personas comunes.

Tenemos como consideraciones biológicas y principios de tratamiento: Inmediatamente después de la herida, el LPD y la pulpa del diente que sufre avulsion comienzan a presentar isquemico, que luego se agrava por desecamiento, exposición a bacterias o a irritantes químicos. Esos eventos pueden necrosar células del LPD y pulpares, igual después de un corto periodo extra-alveolar (Andreasen JO et al. 1993; Andreasen JO 1990; Barret EJ et al. 1997; Greeg TA et al 1998).

El resultado del tratamiento dependerá mucho de la duración del periodo extra-alveolar a seco y del medio de almacenamiento (Andreasen JO et al. 1995; Andreasen JO et al 1994; Andreasen JO 1975; Cvek et al 1974). Si el periodo extra-alveolar fuera menor que de 1 hora, la cicatrización, completa o parcial, del LPD, será posible. Sin embargo, la necrosis total del LPD podrá ser esperada de mas de una hora de secado , y el resultado será la reabsorción radicular progresiva( Andreasen JO et al 1995). En estos casos, la indicación para reimplante debe ser cuestionada. Así en caso de jóvenes, en que ocurre considerable crecimiento alveolar ( 7 a 13 años de edad), el reimplante en general no es indicado, debido a la anquilosis y la subsecuente interferencia en el crecimiento alveolar. En individuos con mas edad, en que se espera el crecimiento alveolar limitado , el reimplante podrá ser hecho.

Como tratamiento, el reimplante de un diente que sufre avulsion debe preferencialmente ser hecho en el local donde ocurre el accidente, a fin de minimizar el tiempo extra-alveolar. En estos casos, el diente debe ser inmediatamente reimplantado en su alveolo o, en caso de haber sido contaminado este debe ser lavado con agua corriente y fría, y entonces procurar una atención emergencial o un consultorio odontológico para dar continuidad al tratamiento, incluyendo contención y profilaxis con antibióticos. No siendo posible el reimplante inmediato, el diente avulsionado debe ser almacenado en leche, o en la boca, en el vestíbulo local. Medios especiales de almacenamiento (p. Ej., Viaspan) (Trope M et al. 1992) serán devueltos con esta finalidad de mantener el equilibrio osmótico.

Consideraciones endodoncicas, cuando daños pulpares y el LPD están asociados, es grande el riesgo de reabsorción radicular. Basados en estudios experimentales y clínicos (Andreasen JO et al. 1993; Andreasen JO et al. 1990; Barret EJ et al 1997; Greeg TA et al. 1998; Andreasen JO et al. 1995; Andreasen JO et el. 1994; Andreasen JO et al. 1975;Cvek M et al. 1974; Trope M et al. 1992, AAE 1995); las siguientes reglas de tratamientos endodoncicos son sugeridos.

En dientes con ápices cerrados no es probable que ocurra revasculacion pulpar, entonces la pulpa debe ser extirpada 7 a 10 días después el reimplante como una medida profiláctica contra el desenvolvimiento de reabsorción radicular ( Andreasen JO et al. 1993; Andreasen JO et al. 1995). El hidróxido de calcio es colocado en el canal radicular, y después de 6 a 12 meses el canal puede ser obturado con guta percha y cemento, desde que no haya indicios de reabsorción inflamatoria.

En dientes con ápices abiertos la revasculacion pulpar es posible . La necrosis en general queda evidente después de 2 a 4 semanas, con presencia de rarefacción peri apical con o sin indicios de reabsorción radicular inflamatoria ( Andreasen JO et el. 1995). Tan pronto haya sido hecho el diagnostico de necrosis pulpar, la pulpa debe ser extirpada, y el canal modelado y rellenado con hidróxido de calcio. Transcurren usualmente 18 meses antes que una barrera apical tenga que ser formada, momento en que se hace la obturación definitiva del canal. Sin embargo antes de eso, el hidróxido de calcio deberá ser sustituido siempre que haya indicios de su perdida o ausencia de efecto, observándose actividad de reabsorción o patología peri apical.

El objetivo del implante anterior es simular la apariencia de una corona natural. El volumen óseo adecuado debe estar presente para los contornos ideales de tejidos duros y blandos. La inserción del implante, hecha rapidamente a la cicatrización inicial del hueso alveolar o al injerto, es normalmente ventajosa. Cuando se inserta un implante en el local de endodoncia inmediata, el cirujano debe considerar la dimensión del alveolo y del defecto entre la lamina vestibular del hueso y del implante.
Un diente anterior tiene mayores dimensiones en la dirección vestíbulo palatina comparado con sus dimensiones mesiodistal. El hueso vestibular fino generalmente es comprometido y sus alturas reducidas, cuando un diente anterior requiere endodoncia o durante el proceso de exodoncia propiamente dicho.

Como resultado, el cortex vestibular casi siempre se localiza a varios milímetros apical la lámina cortical palatina. Por lo tanto, la inserción inmediata del implante en la región anterior, en general con el uso de un implante con su tercio apical sin ángulos agudos, requiere que la esteotomia y la inserción del implante envuelvan las paredes lingual del alveolo y penetren hasta la mitad de los dos tercios del local de exodoncia de hueso apical lingual restante, para la fijación rígida ya que el implante normalmente tiene 4 a 5 mm de diámetro y el alveolo de la exodoncia es generalmente mayor que 6 mm, un defecto quirúrgico de hasta 2 mm permanece en el lado vestibular. Espacios mas o menos amplios, con formato oval o similar al de un riñón, fueron descriptos en el plano corono apical, a lo largo de toda la superficie del alveolo. (Barzilay 1 1993).

Igual cuando el hueso regenerado sobre el lado vestibular del implante, por medio de técnicas de regeneración ósea, el contorno vestibular de la corona necesita ser extendido a partir del implante con un potencial de perjudicar la higiene bucal de la región. Típicamente, las técnicas de inserción inmediata del implante después de la exodoncia incluyen la escariacion del implante 2 mm de mas sobre la lamina vestibular ( que es ya mas apical que la lamina palatina), y la inserción del fosfato de calcio, Hidroxiapatita (HA) readsorvible y/o hueso autologo para rellenar el defecto vestibular, con o sin la adjunción de injertos de tejido conjuntivo y/o membrana. Una literatura prolífica, que propone clasificaciones y protocolos variados, fue publicada en los últimos 5 años. (Barzilay 1 1993; Salama H et al. ; Meltzner et al. 1995; Garber DA et al. 1995; Scharf DR et al. 1992; Lazzara RJ 1989; Becker et al. 1994; Salama H et al. 1995; Saadoun AP et al. 1997; Dahlin C et al. 1995.

Romanos GE (2004), en su trabajo relata que algunas condiciones deben estar presentes para así obtener éxito en tratamientos de implantes inmediatos así como estabilidad primaria, calidad suficiente de hueso y eliminación de micromovimiento antes de la completa oseointegracion. Como propuesta este articulo presenta los resultados de búsqueda hecha con implantes inmediatos usando un sistema de implantes llamado Ankylos. Fueron revisados artículos de carga inmediata incluyendo dos tipos de tratamientos, overdenture y reconstrucciones fijas. Como resultado en estudios con animales han demostrado que la oseointegracion bien hecha tiene acontecimiento cuando los implantes son colocados y colocados en carga inmediatamente en la presencia de algunas condiciones especificas. Los hallazgos histológicos han mostrado que implantes con carga inmediata instalados en humanos no ha ocurrido encapsulacion. Como conclusión el sistema de implantes Ankylos han obtenido éxito en estudios, algunos en animales han demostrado que implantes instalados en regiones con hueso pobre en calidad el concepto de inmediata puede resultar éxito clínico de largo periodo cuando las cargas son controladas. La inmovilización de los implantes y recomendaciones sobre dieta mas blandas que pueden reducir los micro movimientos mejoran las tasas de éxito a largo plazo.
Bianchi AE et al. (2004) tendrán como objetivo de este estudio avalar la eficacia en largos periodos de un protocolo quirúrgico combinado, usando implante inmediato e injerto de tejido conjuntivo subepiteliar para la sustitución de un único diente. En un total de 116 pacientes fueron instalados 116 implantes con coronas unitarias, 96 pacientes fueron grupo de ensayo, con corona y 20 pacientes recibieron solamente las fijaciones. El estudio fue observado entre 1 y 9 años. La tasa de éxito fue de 100% para los 2 grupos. La recolección de un único diente por implantes del tipo tornillo ITI en asociación con injerto de tejido demostró ser un procedimiento previsible.

Block M et al. (2004) Tiene una hipótesis que la fabricación de muñones y coronas provisorias pre-operatorias, que cuando instaladas no posean contactos de oclusión, pueden providenciar un tratamiento con éxito si el criterio de diagnostico especifico fue usado para la selección de pacientes. Este trabajo fue realizado con 74 implantes entre 6 meses a 2 años, los muñones y las coronas serán preparadas en un modelo de yeso para ser usados en la cirugía. En 2 años la tasa de éxito fue de 94.6%. Como conclusión este tipo de tratamiento es efectivo cuando un criterio especifico de diagnostico es realizado.

Cornelini R et al. (2004) en este estudio evaluaran la tasa de sobre vivencia en 12 meses de transplantes tras mucosos instalados en la mandíbula posterior con prótesis inmediatas. Treinta pacientes recibieron 30 implantes ITI con sus superficies arenada por áreas y atacadas por ácidos. La estabilidad primaria fue medida por análisis por frecuencia de resonancia usando un dispositivo Ostell, solamente implantes con cocientes de estabilidad mayor que 62 fueron incluidos en este estudio. Varios tipos de exámenes fueron realizados como, índice de placa, de sangrado, de estudio en los 12 meses de exámenes. En 12 meses solamente 1 implante fue perdido por causa de infección aguda, la tasa de éxito fue de 96.7%. La estabilidad de medida para la frecuencia de resonancia no aumento significativamente en 12 meses (P> 05). Como conclusión la inmediata instalación de prótesis provisorias en implantes instalados en la región posterior de la mandíbula con buena estabilidad primaria puede ser un procedimiento seguro y con éxito. Pero es necesario estudios de mayor tiempo para confirmar estos resultados.

Covani U et al. (2004) Tuvieron como objetivo de este estudio evaluar la tasa acumulativa de éxito en implantes dentales colocados en alvéolos óseas frescos con o sin regeneración ósea guiada usadas para soportar una única corona; 95 pacientes con edades entre 20 y 68 años con 163 implantes, el periodo de acompañamiento fue de 48 meses. Después de 4 años la tasa de éxito fue de 97%: Como conclusión esta modalidad de tratamiento con o sin procedimientos regenerativos posee una alta tasa de éxito en este estudio de 4 años.

Jaffin RA et al. (2004) tuvieron como propuesta de este articulo determinar si el éxito clínico puede ser alcanzado con carga inmediata en maxilar con implantes de tipo tornillo. Fueron estudiados 34 pacientes con estructuras óseas suficientes para fijar 6 a 8 implantes con 8 mm el mínimo de longitud. Las prótesis fueron fabricadas pre-quirúrgicamente en cuanto los muñones fueron instalados 48 a 72 horas después de la cirugía. Un total de 236 implantes fueron instalados en 34 pacientes. Dieciséis implantes fueron perdidos en 11 pacientes así la tasa de éxito fue de 93%. La mayor causa de falta de éxito fue por causa de micro movimientos durante la cicatrización y también por los pacientes que masticaron comidas duras. Como conclusión este estudio sugiere que esta modalidad de tratamiento es viable para este tipo de población.

Nikellis et al. (2004) en este presente estudio buscaran determinar la viabilidad del uso de la estabilidad primaria como pronostico de éxito de implantes con carga inmediata. El estudio fue realizado en 40 pacientes con total de 190 implantes, 102 en el maxilar y 88 en la mandíbula, sufrieron una carga entre 0 y 72 horas post-operatorias, todas las prótesis fueron atornilladas. Después de 4 meses de oseointegracion todos los implantes recibirán prótesis definitivas. La tasa de éxito favorable de este estudio para implantes de superficie rugosa esta ligada al torque de fijación de 32 Ncm o mas.
Los resultados de esta investigación limitada sugiere que pacientes total y parcialmente desdentadas pueden recibir prótesis provisorias inmediatas.

Norton MR (2004) Este estudio tuvo como propósito evaluar en corto periodo clínico el resultado de implantes de un único diente colocados en el maxilar e inmediatamente instalados muñones y coronas provisorios de resina acrílica cementada. En este estudio fue usado 25 pacientes, fueron instalados 28 implantes Astra Tech ST en estos pacientes, las prótesis definitivas fueron instaladas 4 meses y medio después de las cirugías. La tasa de éxito fue de 96% para implantes en función entre 15.7 y 27 meses. Como conclusión la inmediata temporizacion de implantes únicos en el maxilar pueden ser seguros y previsibles, y esto parece que el procedimiento puede rendir favorable estética en tejidos blandos.